Le malade alcoolique est souvent redouté par la répétition de ses conduites, en référence au traditionnel « qui a bu, boira ». Il est aussi fréquemment réduit à une présupposée mauvaise foi et à des réticences à parler de ses troubles ou de lui-même, rapidement résumées sous le nom générique de déni.

La situation du soigné sera envisagée dans cet article, à travers ses possibles difficultés à communiquer et à investir le support de la parole, à la lumière de diverses références complémentaires neurocognitives (de négligence, d’anosognosie, d’apathie…) ou psychodynamiques (d’apsychognosie, d’alexithymie, d’altération de lecture de l’esprit de la théorie de l’esprit), délimitant ainsi en négatif les contours de la notion classique de déni en alcoologie.

Après avoir passé en revue la diversité des formes du déni, de ses présentations et de ses registres, le texte envisagera les fonctions de cette négation, la considérant essentiellement en alcoologie comme une dénégation, plutôt que comme un déni.

La question théorique du déni en alcoologie est souvent invoquée lors de formations ou dans les échanges entre professionnels de santé. Elle nous est apparue tellement éloignée de la pratique clinique auprès de sujets relevant de troubles liés à l’usage d’alcool, que prendre un temps pour repenser ce point particulier et fondamental de l’alcoologie nous a semblé indispensable.

Le déni, si souvent invoqué en alcoologie, est-il une réalité inhérente à la présentation d’un sujet relevant de trouble lié à l’usage d’alcool, c’est-à-dire est-il une émanation du soigné ? Ou à l’inverse, ne peut-on pas l’envisager comme une construction soignante, une rationalisation convaincante (et évitante) afin de ne pas entrer en relation avec des malades de l’alcool perçus comme déroutants, tels qu’ils semblent apparaître à de nombreux soignants.

Et si le déni n’existait que dans les craintes ou les constructions de professionnels de santé, en difficulté dans leur exercice clinique avec des sujets mésusant d’alcool ? C’est le parti pris caricatural, voire extrême, que nous avons retenu pour proposer un point de vue synthétique sur la question du déni ou plutôt de la dénégation dans les soins aux personnes relevant de troubles liés à l’usage d’alcool.

Les conséquences du déni dans les soins

Dans la particularité du soin avec un patient qui présente des conduites addictives, « la relation de soin est traversée, par le doute sur la parole et la volonté du sujet rencontré. Cette défiance dégrade le cadre de soin et les possibilités thérapeutiques » (Reyre et al., 2010). Ce contexte d’incertitude fragilise le cadre thérapeutique et bride les possibilités d’une relation de soin. Face à cela, « créer un climat de confiance pour favoriser l’émergence d’une alliance thérapeutique » (Rigaud, 2006), est une perspective qui ne peut pas naître de la confrontation, mais que cet auteur propose de faire émerger d’une avance de la parole (Osterman, 2001), comme une approche alterne à l’entretien motivationnel.

Quels que soient les registres considérés, les conséquences du déni et de ses formes sur la relation de soin sont multiples. Le déni semble déjà altérer la relation de soin et même plus simplement remettre en cause la possibilité d’échange verbal. Il empêcherait le soigné de se livrer complètement au soignant, en n’acceptant pas de se dévoiler d’entièrement. Ainsi le patient ne se soumettrait pas autant que souhaité, dans une forme d’emprise à laquelle il devrait adhérer (Menecier, Plattier, Rotheval et Ploton, 2016). Cette attente peut être considérée comme particulièrement paradoxale dans le domaine des addictions, où le soin cherche inversement à favoriser et développer l’autonomie, la diminution de la dépendance (au moins à l’alcool), et une libération mainte fois théorisée.

Le déni du soignant à côté du déni du buveur

À défaut d’éradiquer le déni, il est aussi possible de le retourner, en considérant sa place chez le soignant (ou le proche) plutôt que chez le buveur. Plusieurs des concepts précédemment envisagés peuvent ainsi être renversés, n’étant plus considérés pour le soigné, ils deviennent des contrepoints reflétant divers registres de la négligence des soignants envers les sujets en difficulté avec l’alcool.

En milieu hospitalier, notamment pour les infirmiers, les tâches techniques et le rôle prescrit sont souvent valorisés par les encadrements comme une première nécessité. Dans le même temps, les tâches médicales se sont diversifiées tout en se spécialisant, avec une part d’activité administrative croissante et un ressenti de pressions diverses entre les malades, les entourages, les équipes de soins, les directions d’établissement… La situation des soignants ne s’est pas améliorée dans leur travail quotidien, avec de multiples demandes, incitations, sollicitations ou pressions. « Aujourd’hui les soignants n’ont plus le temps de penser. Or, les réflexions institutionnelles, collectives, servaient de poumon à des agents confrontés à un objet difficile et angoissant » (Brient, 2007). Ces propos publiés au sujet du soin psychiatrique concernent chaque dimension d’un soin relationnel qui existe dans tous les secteurs de la santé. Dans toute situation où des agents sont confrontés à des pathologies difficiles, ils peuvent se retrouver « démunis, rencontrant le doute, voire l’angoisse, ce qui peut les conduire à la fuite ou à l’établissement de mécanismes de défense, qui empêchent une position soignante » (Brient, 2007). Le déni peut à l’évidence en faire partie, et perdre un rôle protecteur pour devenir délétère envers celui dont le soignant devrait avant tout se préoccuper : le soigné.

Redouté par les professionnels de santé, le déni (et plus précisément la dénégation), n’est pas l’apanage des sujets mésusant d’alcool. Aussi bien dans la revue de littérature proposée, qu’au travers de l’illustration clinique issue de nos pratiques de soin en alcoologie, cette question peut être envisagée différemment. Elle nous semble moins apparaître comme une émanation du soigné (un aléa de présentation gênant la relation), que comme un aménagement à la fois craint, mais aussi induit par les soignants. La détermination d’une origine au déni n’est jamais exclusive de l’autre, au profit de possibles renforcements mutuels et de coconstruction, la part respective de l’une ou l’autre des origines n’étant pas non plus simplement mesurable.

Inversant l’origine du déni du soigné au soignant, cette réflexion ne veut surtout pas être culpabilisante à son tour pour les professionnels, ni projectives à leur égard, de la complexité du soin en alcoologie. Pas plus indispensable pour le soigné que pour le soignant, le déni (la dénégation), en tant que défense développée ou redoutée, mérite d’être considérée pour ne pas simplement chercher à la faire céder au détriment de celui qui y recourt.

Source : Drogues-sante-societe